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急性期抗凝调整虽已诓骗50多年，但仍存争议。
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，急性期抗凝调整虽已诓骗50多年，但一直存在争议。
急性缺血性卒中
是否进行抗凝调整[1]？
Cochrane系统评价纳入28个RCT商议，所用药物包括泛泛肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶阻挠剂等。鸠集分析末端表示：抗凝药调整不成缩短随访期末病死率；随访期末的病死率或致残率亦无显贵下落；抗凝调整能缩短缺血性卒中的复发率、缩短肺栓塞和深静脉变成发生率，但被症状性颅内出血加多所对消。2018年欧洲腹黑病节拍协会招供“1-3-6-12 d法令”，该法令提议根据临床严重进度和梗死面积细目抗凝时机。2021年AHA/ASA提议在急性缺血性卒中发生后2~14 d启动抗凝，关于高危出血回荡患者，提议蔓延14 d后再运转抗凝。TIMING商议比较了在发病72 h内并吞心房轰动的急性缺血性卒中患者中，早期抗凝（≤4 d）和蔓延抗凝（5~10 d）90 d的斡旋血职业件情况（复发性缺血性卒中，症状性脑出血和全因物化），发现早期启动抗凝不劣于蔓延抗凝，缺血性卒中庸物化数值较低，且症状性脑出血、大出血的总体发生率低，领导早期使用新式抗凝调整是安全的。
国内指南对急性缺血性卒中
是否进行抗凝调整的主见[1]
（1）对大无数急性缺血性卒中患者，不推选无聘用地早期进行抗凝调整（Ⅰ级推选，A级凭据）。
（2）关于伴心房轰动的急性缺血性卒中患者，早期使用新式抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分相易，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新式抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推选，B级凭据）；对少数其他独特急性缺血性卒中患者（如舍弃腹黑机械瓣膜）是否进行抗凝调整，需轮廓评估（如病灶大小、血压适度、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分相易明严慎聘用使用（Ⅲ级推选，C级凭据）。
（3）独特情况下溶栓后还需抗凝调整患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推选，B级凭据）。
（4）对存在同侧颈内动脉严重忐忑的缺血性卒中患者，使用抗凝调整的疗效尚待进一步商议证据（Ⅲ级推选，B级凭据）。
（5）凝血酶阻挠剂调整急性缺血性卒中的灵验性尚待更多商议证据。现在这些药物只在临床商议环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推选，B级凭据）。
伴心房轰动的急性缺血性卒中
患者怎样聘用抗凝药物 [2，3]?
房颤患者发生急性脑栓塞事件后，2周内再次发生脑卒中的风险是3%~5%，诚然早期抗凝可能加多脑出血风险，从腹黑病学和精神病学的角度计议，应尽快重启口服抗凝药调整，但具体时机需要关联行家共同评估，临床决策充平衡量轻重。商议标明，在影像学领导脑卒中后进行早期抗凝（轻度或中度卒中后48 h内、或重度卒中后第6或7天）比晚期抗凝调整（轻度卒中后第3或4天、中度卒中后第6或7天、重度卒中后第12、13或14天）可缩短30 d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅出门血、症状性颅内出血或血管性物化的发生率。
图1：常用口服抗凝药药学性情
图源：口服抗凝药居家处理中国行家共鸣（2024版）
关于非瓣膜性心房轰动（NVAF）并吞急性缺血性卒中或（TIA）患者，应根据缺血的严重进度和出血回荡的风险聘用启动抗凝调整的时机。对脑梗死出血回荡高风险的患者不错推迟到发病14 d后启动，出血回荡低风险的患者可计议发病后2~14 d内启动抗凝调整以减少卒中复发风险。NVAF并吞TIA患者应立即启动抗凝调整；并吞轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝调整，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝调整。
房颤并吞缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，提议长期使用口服抗凝药进行二级防护，有要求的首选非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。关于接受口服抗凝药调整仍出现的患者，应优化调整有规画，淌若之前是秉承维生素K拮抗剂，应改用NOAC；淌若之前秉承NOAC，应确保足量并坚抓调整。NOAC用量不及与脑卒中/全身栓塞、入院率和病死率加多相关，且未减少出血的发生率。
脑卒中风险随年齿增长而大大加多。中国或亚洲其他国度的房颤患者脑卒中 / TIA 的比例高于其他地区平均水平。老年房颤患者使用口服抗凝药的调整末端优于未使用者，使用NOAC者调整末端优于使用维生素 K 拮抗剂者。由于抗凝调整有出血和物化的风险，口服抗凝药（OAC）的临床净获益随年齿的增长而下落，但仍获益。与 VKA 比拟，NOAC的临床获益抓续时分更长，擢升了老年患者的抗凝率，但卒中风险高的患者中仍有高达 30% 的东谈主群未充分抗凝。低剂量NOAC关于老年房颤患者卒中的二级防护是否灵验现在尚无定论。关于超乐龄和急性卒中后的房颤患者能否通过低剂量NOAC调整获益，还需要更多凭据救济。
图2：老年心房轰动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物用法提议
老年心房轰动诊治中国行家共鸣（2024）
房颤并吞缺血性卒中患者
怎样使用阿司匹林[3]?
由于NOAC起效相对快，且关联出血风险较VKA 低，在运转或重启NOAC时无用低分子肝素桥接。淌若急性缺血性卒中患者推迟了OAC 的使用，应在运转使用OAC前使用小剂量阿司匹林。淌若在卒中发作前已服用OAC，应根据OAC半衰期、肾功能和凝血功能推迟阿司匹林调整。关于房颤并吞缺血性卒中的二级防护应在运转或重启NOAC时停用阿司匹林，除非有明确顺应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后）。尚无凭据标明诓骗OAC的同期加用阿司匹林会改善卒中二级防护的效力。
参考文件：
1.中国急性缺血性卒中诊治指南2023，中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.
2.急性心房轰动中国急诊处理指南（2024），中华急诊医学杂志, 2024,33(8) : 1063-1090.
3.中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学商议会老年心血管病分会. 老年心房轰动诊治中国行家共鸣（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.
遭殃剪辑：老芽菜
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